AL COMUNE DI TORGIANO
Provincia di Perugia
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 47 E 48 DEL D.P.R. 445/2000 (D.U.R.C.)	

Il sottoscritto,
	
Cognome _____________________________________________ Nome ___________________________________________
	
Data di nascita __________________________ Cittadinanza_________________________ Sesso   M     F 
	
Luogo di nascita: Stato __________________________ Comune _____________________________ Provincia ___________
	
Residenza: Comune ________________________________________________ Provincia _____________________________
	
In Va/P.zza: ______________________________________________________________________________ n. ___________
	
In qualità di titolare/Legale Rappresentante della ditta _______________________________
	
con sede in _______________________________________________________ ________________________________________________________________
	
P.IVA _________________________________________
P.E.C. ________________________________________

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Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 47 e 48 D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle pene stabilite per le dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000,

DICHIARA	

sotto la propria personale responsabilità che l’impresa suddetta:
 a)	risulta regolare con i pagamenti I.N.A.I.L. al ______________________ sede di ___________________________ codice ditta n. ______________________________
 b)	risulta regolare con i versamenti I.N.P.S. al ______________________ sede di _____________________________ matricola azienda n. ________________________
 c)	risulta regolare con il versamento dei contributi Cassa Edile Provincia di ________________________________ al __________
 •	risulta regolare con la Cassa Edile emittente/con le altre Casse Edili
n. iscrizione C.I. ___________________________________________

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.

Torgiano, lì ________________ 

FIRMA

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