AL COMUNE DI TORGIANO
Provincia di Perugia

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 47 E 48 DEL D.P.R. 445/2000 (ANTIMAFIA)	

Il sottoscritto,
	
Cognome ______________________________________ Nome __________________________________________________
	
Data di nascita _________________ Cittadinanza_________________________ Sesso   M     F
	
Luogo di nascita: Stato ______________ Comune __________________________________ Provincia ___________________
	
Residenza: Comune ___________________________________ Provincia __________________________________________
	
In Via/P.zza _______________________________________________________________________ n. __________________
	
In qualità di:	

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Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 47 e 48 D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle pene stabilite per le dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000,

DICHIARA	

sotto la propria personale responsabilità:
 •	di esser iscritto nel registro delle imprese e che l’attività svolta si pone in rapporto di funzionalità con l’intervento previsto. Pertanto allega alla presente copia della visura della camera di commercio con nulla osta ai sensi della L. 575/1965;
 •	di non essere iscritto nel registro delle imprese
 •	di essere iscritto nel registro delle imprese per l’esercizio dell’attività __________________________________________
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	ma che l’intervento da realizzare non si pone in rapporto di funzionalità con l’attività stessa.

Dichiara pertanto che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o sospensione previste dall’art. 10 della L. 575/1965 come successivamente modificato, integrato ed indicato nell’allegato 1 del D.Lgs. 490/1994 (art. 3).

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.

Torgiano, lì ________________ 

FIRMA

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