COMUNE DI TORGIANO
Provincia di Perugia
AREA VIGILANZA E PROTEZIONE CIVILE	
Spazio riservato all’ufficio

PROTOCOLLO
	
OGGETTO:
Installazione  impianti pubblicitari
 RINNOVO
 VOLTURA
 MODIFICA MESSAGGIO	Estremi della marca da bollo (in caso di invio telematico):
Codice Identificativo

Data (GG/MM/AAAA) ____________ 
    Ora ((HH:MM:SS) _______________	
Spazio riservato all’ufficio

NUMERO PRATICA

_________________________________	

TIPOLOGIA VIABILITA’	
 SR n._________________KM_______________+_________________
 SP n._________________KM_______________+_________________
 STRADA COMUNALE _______________________________________
 ALTRA TIPOLOGIA__________________________________________	

LOCALIZZAZIONE	
 centro abitato
 fuori centro abitato

su immobile censito al Foglio n. _______ Part./lle n. _________________________________________________
in località ___________________________________________________________________________________	

DATI RELATIVI AI RICHIEDENTI	
Il Sottoscritto: Cognome ______________________________ Nome __________________________________
Comune di nascita _______________________________ Provincia ______ Data di nascita _________________
Codice fiscale ____________________________________
Comune di residenza _______________________________ Provincia __________________________________
Via e n. civico ________________________________________________________________________________
Tel./Cell. _____________________________ E-mail/P.E.C. ___________________________________________

In qualità di: (da compilare solo in caso di Società) __________________________________________________
della Società ________________________________________________________________________________
con sede a _________________________ Prov. _____ Via___________________________________ n. ______
Codice fiscale _______________________________ P. Iva ____________________________________
Avente titolo alla richiesta in quanto:
 proprietario          usufruttuario          affittuario          altro _____________________________________	

CHIEDE

 IL RINNOVO
 LA VOLTURA
 LA MODIFICA DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO	
DELL’AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA N. ______________DEL__________________________
E SUCCESSIVI RINNOVI/VOLTURE/MODIFICHE (qualora esistenti)
RILASCIATI IN DATA__________________________________________________________________

RILASCIATA A:______________________________________________________________________
C.F. ____________________________________P.Iva_______________________________________

Con sede/residente in ________________________________________________________________	
RIGUARDANTE:

  n. _______ insegna/e di esercizio
  n. _______ cartello/i stradale/i
  altro _____________________________________	Tipologia:

  Luminosa
  Illuminata
  Non luminosa	
ALL’UOPO DICHIARA che permangono alla data odierna tutti i requisiti, le caratteristiche e le condizioni di cui all’ultima autorizzazione/provvedimento rilasciata/o.	
SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA	
Autodichiarazioni ai sensi degli artt. 46-47 D.P.R. 445/2000, rese dal richiedente, redatta sui modelli predisposti allegati alla presente	
Fotocopia del documento di identità	
Fotocopia autorizzazione iniziale ed eventuali rinnovi o modifiche seguenti	
Parere viario Ente proprietario della strada, qualora necessario	
Bozzetto in scala del nuovo messaggio pubblicitario in triplice copia (solo in caso di modifica del messaggio)	
Attestazione pagamento diritti di segreteria di € 38,00, oppure € 58,00 nel caso d’invio dell’istanza a mezzo P.E.C. (D.G.C. n. 215 del 27/12/2012). Il versamento potrà essere effettuato nelle seguenti modalità:
 •	tramite bollettino sul c/c n. 11184066 intestato a “Comune di Torgiano – Servizio Tesoreria” o bonifico postale con le seguenti coordinate:
POSTA	ABI	CAB	C.C.	CIN	CODICE IBAN	
POSTE ITALIANE S.P.A.
Filiale di Torgiano 	07601	03000	11184066	U	IT35U0760103000000011184066	
 •	tramite bonifico bancario con le seguenti coordinate:
BANCA	ABI	CAB	C.C.	CIN	CODICE IBAN	
BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.p.A.
filiale di Torgiano	01030	38710	000000926238	Q	IT61Q0103038710000000926238	

Altro: ________________________________________________________________________________________

(luogo e data)
___________________________	
IL RICHIEDENTE
_____________________________
(apporre timbro in caso di persona giuridica)

Compilare sempre obbligatoriamente
DICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL RICHIEDENTE	

Oggetto: dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

Il Sottoscritto 	
nato/a a	Il	
Residente a	Via/Loc.	n.	
C.A.P.	Codice fiscale	
In qualità di:	della ditta: 	
con sede in 	Via/Loc.	n.	
C.A.P.	Partita IVA	
Tel.	E-mail/P.E.C.	

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46-47 e con le modalità di sottoscrizione di cui all’art. 38 del medesimo D.P.R.

DICHIARA:	
 a)	che il manufatto è stato installato in conformità all’autorizzazione n________del___________e successivi rinnovi/volture/modifiche nel frattempo autorizzate, recependo le prescrizioni ed i pareri ivi contenuti e che ad oggi non sono intervenute modifiche;
 b)	che è stata installata la targhetta di identificazione contenente i dati richiesti dall’autorizzazione;
 c)	che la targhetta identificativa sarà modificata sulla base della presente richiesta;
 d)	che non verranno apportate modifiche strutturali e dimensionali all’impianto pubblicitario;
 e)	che permangono le condizioni di stabilità dei supporti e delle strutture in genere così come certificato nella richiesta di autorizzazione iniziale;
 f)	che le modifiche/variazioni oggetto della presente richiesta sono conformi e rispettano il disposto del D.Lgs. 285/92 (C. d. S.), del suo Regolamento di Esecuzione e del Regolamento Comunale della Pubblicità sulle strade;
 g)	di sollevare il Comune da eventuali responsabilità nei confronti di terzi derivanti dall’impianto pubblicitario
	
DICHIARA INOLTRE:	
che ogni comunicazione inerente la presente pratica sia inviata (scegliere una delle tre opzioni, è obbligatorio inserire almeno un indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.):	
	a_ sottoscritt_ al seguente recapito di posta elettronica certificata (P.E.C. richiedente):
_______________________________________________________________________________
ed al tecnico al seguente recapito di posta elettronica certificata (P.E.C. tecnico):
________________________________________________________________________________	
	a_ sottoscritt_ al seguente recapito di posta elettronica (mail richiedente):
_______________________________________________________________________________
ed al tecnico al seguente recapito di posta elettronica certificata (P.E.C. tecnico):
________________________________________________________________________________	
	esclusivamente al tecnico, delegandolo espressamente ad ogni adempimento, al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C. tecnico):
_______________________________________________________________________________	

Con la firma della presente si autorizza il Comune di Torgiano a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi ai compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza del D.Lgs. 196/03 e s.m.i. sulla tutela dei dati personali.

(luogo e data)
___________________________			IL RICHIEDENTE
                _____________________________
           (apporre timbro in caso di persona giuridica)
Compilare solo in caso di voltura
DICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL RICHIEDENTE	

Oggetto: dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

Il Sottoscritto 	
nato/a a	Il	
Residente a	Via/Loc.	n.	
C.A.P.	Codice fiscale	
In qualità di:	della ditta: 	
con sede in 	Via/Loc.	n.	
C.A.P.	Partita IVA	
Tel.	E-mail/P.E.C.	

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46-47 e con le modalità di sottoscrizione di cui all’art. 38 del medesimo D.P.R.

DICHIARA:	
 1.	di avere titolo a richiedere la voltura dell’atto amministrativo in quanto _____________________________
 2.	_____________________________________________________________________________________
 3.	di avere titolo a far data dal________________a seguito di _____________________________________
 4.	_____________________________________________________________________________________
 5.	di sollevare il Comune da qualsiasi responsabilità nei confronti di terzi	
 6.	
 7.	Con la firma della presente si autorizza il Comune di Torgiano a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi ai compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza del D.Lgs. 196/03 e s.m.i. sulla tutela dei dati personali.
 8.	
 9.	
 10.	(luogo e data)
 11.	_________________
 12.	IL RICHIEDENTE
 13.	_____________________________
 14.	(apporre timbro in caso di persona giuridica)
 15.	
 16.	
 17.	
 18.	
 19.	
 20.	
 21.	
 22.	
 23.	Compilare sempre obbligatoriamente in caso di invio istanza a mezzo P.E.C.
 24.	
 25.	DICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL RICHIEDENTE AI FINI DEL PROSEGUO DELL’ITER AMMINISTRATIVO DELL’ISTANZA	
 26.	
 27.	Oggetto: dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.  
 28.	
 29.	Il Sottoscritto 	
 30.	nato/a a	 31.	Il	
 32.	Residente a	 33.	Via/Loc.	 34.	n.	
 35.	C.A.P.	 36.	Codice fiscale	
 37.	In qualità di:	 38.	della ditta: 	
 39.	con sede in 	 40.	Via/Loc.	 41.	n.	
 42.	C.A.P.	 43.	Partita IVA	
 44.	Tel./Cell.	 45.	E-mail/P.E.C.	
 46.	
 47.	consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 46-47 e con le modalità di sottoscrizione di cui all’art. 38 del medesimo D.P.R.
 48.	
 49.	DICHIARA:	
 50.	
 51.	Di essere in possesso della marca da bollo da € 16,00, da apporre all’istanza, acquistata in data ________________ ora _________________ Identificativo n. _________________________, che sarà inviata al Comune di Torgiano prima della conclusione dell’iter amministrativo.	
 52.	
 53.	
 54.	(luogo e data)
 55.	___________________________
 56.	
 57.	IL RICHIEDENTE
 58.	_____________________________
 59.	(apporre timbro in caso di persona giuridica)