COMUNE DI TORGIANO
 Provincia di Perugia
AREA VIGILANZA E PROTEZIONE CIVILE
	
PROTOCOLLO

Installazione nuovi impianti pubblicità esterna permanente
	Estremi della marca da bollo (in caso di invio telematico):
Codice Identificativo

Data (GG/MM/AAAA) ____________
Ora ((HH:MM:SS) _______________	
NUMERO PRATICA

DATI RELATIVI AI RICHIEDENTI	
1)
(Persona fisica)	Cognome
	Nome
	
Comune di nascita
	Data di nascita
	Codice fiscale/Partita IVA
	
Comune di residenza
	Via e n° civico
	
Tel./Cell.	E-mail/P.E.C.	
In qualità di:	[ ] proprietario         [ ] usufruttuario         [ ] affittuario         
[ ] altro……………………………………………………………………………………………………….	
2) 
(Persona  giuridica)	Denominazione o Ragione sociale
	
	Sede legale
	Partita IVA
	
	rappresentata legalmente dal Sig.	
Cognome
	Nome
	
Comune di nascita
	Data di nascita
	Codice fiscale/Partita IVA
	
Comune di residenza
	Via e n° civico
	
Tel./Cell.	E-mail/P.E.C.	
In qualità di:	[ ] proprietario         [ ] usufruttuario         [ ] affittuario         
[ ] altro……………………………………………………………………………………………………….	

Al Responsabile dell’Area Vigilanza 

CHIEDE 
L’AUTORIZZAZIONE PER:	
Descrizione sommaria dell’intervento		

 presso la sede dell’attività sita in Via ______________________________________________ n. _________
 presso la sede della Ditta/Studio/Società/Ente/Associazione _______________________________________ 
sita in Via  ______________________________________________________________ n. _____________
 in località _______________________________________________________________________________
presso _________________________________________________________________________________	
su immobile censito al Foglio n. _______ Part./lle n. __________________________________________________
su area/immobile classificata dal vigente PRG: ______________________________________________________	
In conformità e nel rispetto degli elaborati grafici allegati a firma di tecnico abilitato
i seguenti mezzi pubblicitari:	
	n. _______ insegne di esercizio	
	n. _______ cartelli stradali	
Tipologia	[ ] Luminosa
[ ] Illuminata
[ ] Non luminosa	
ALLEGA	
	Autodichiarazioni ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000, rese dal tecnico abilitato e dalla ditta produttrice/installatrice e redatte sui modelli predisposti allegati alla presente	
	Copia del documento di identità	
	Tre (3) copie dei seguenti elaborati progettuali, riuniti in un unico fascicolo e sottoscritti da tecnico abilitato:	
	 -	progetto quotato (pianta, prospetti e sezioni in stato attuale e di progetto in scala adeguata all’intervento) e relativa relazione tecnica descrittiva dell’impianto, compreso il disegno del possibile supporto, nei quali siano individuati gli elementi essenziali dell’opera e siano specificatamente indicate:
 •	le dimensioni: altezza, larghezza, profondità, sporgenza, etc. e numero di lati utilizzati per il messaggio
 •	la tipologia dei materiali utilizzati, con specifico riferimento alla capacità di resistere agli agenti atmosferici
 •	l’indicazione se trattasi di insegna luminosa o non luminosa con eventuale specifica del tipo di luminosità dell’impianto
 •	la collocazione sul fabbricato ovvero rispetto al lotto/proprietà	
	 -	bozzetto a colori del messaggio o dei messaggi se variabili	
	 -	documentazione fotografica in formato 9x12 che individui esattamente: 
 ◊	la collocazione del mezzo pubblicitario rispetto all’ambiente circostante (foto panoramica), 
 ◊	una foto del particolare dove verrà collocato l’impianto e una con fotomontaggio dell’impianto previsto simulante il posizionamento finale	
	 -	stralcio planimetrico della zona (sia catastale che di piano regolatore) che individui l’esatta posizione dell’impianto di cui si chiede l’autorizzazione all’installazione e l’indicazione dei riferimenti catastali	
	in caso di vincolo paesaggistico-ambientale (D.Lgs. 42/2004), aree di studio, etc. allegare copia autorizzazione paesaggistico-ambientale o estremi della stessa	
	in caso di aree di proprietà comunali e/o altri Enti, allegare copia o estremi della/e autorizzazione/i di occupazione suolo pubblico	
	in caso di impianto pubblicitario visibile da viabilità provinciale, allegare copia del nulla osta rilasciato dalla Provincia di Perugia ed autocertificazione del tecnico in merito alla rispondenza degli elaborati allegati al nulla osta con quelli allegati alla presente istanza	
	in caso di impianto pubblicitario visibile da viabilità regionale E45, allegare copia del nulla osta rilasciato dall’A.N.A.S. ed autocertificazione del tecnico in merito alla rispondenza degli elaborati allegati al nulla osta con quelli allegati alla presente istanza	
	autorizzazione art. 21 D.Lgs. 42/2004 in caso di immobile soggetto a vincolo storico monumentale	
	CD contenente tutti i file progettuali in formato PDF (obbligatorio)	
	n. 1 marca da bollo da € 16,00 	
	Attestazione pagamento diritti di segreteria di € 58,00 (D.G.C. n. 215 del 27/12/2012). Il versamento potrà essere effettuato nelle seguenti modalità:
 •	tramite bollettino sul c/c n. 11184066 intestato a “Comune di Torgiano – Servizio Tesoreria” o bonifico postale con le seguenti coordinate:
POSTA	ABI	CAB	C.C.	CIN	CODICE IBAN	
POSTE ITALIANE S.P.A.
Filiale di Torgiano 	07601	03000	11184066	U	IT35U0760103000000011184066	
 •	tramite bonifico bancario con le seguenti coordinate:
BANCA	ABI	CAB	C.C.	CIN	CODICE IBAN	
BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.p.A.
filiale di Torgiano	01030	38710	000000926238	Q	IT61Q0103038710000000926238	
	
La presente dichiarazione è resa ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. 445/2000, ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia non autenticata del documento di identità del sottoscrittore/richiedente.	
DICHIARA	
che ogni comunicazione inerente la presente pratica sia inviata (scegliere una delle tre opzioni, è obbligatorio inserire almeno un indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.):	
	a_ sottoscritt_ al seguente recapito di posta elettronica certificata (P.E.C. richiedente):
_______________________________________________________________________________
ed al tecnico al seguente recapito di posta elettronica certificata (P.E.C. tecnico):
________________________________________________________________________________	
	a_ sottoscritt_ al seguente recapito di posta elettronica (mail richiedente):
_______________________________________________________________________________
ed al tecnico al seguente recapito di posta elettronica certificata (P.E.C. tecnico):
________________________________________________________________________________	
	esclusivamente al tecnico, delegandolo espressamente ad ogni adempimento, al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C. tecnico):
_______________________________________________________________________________	

Con la firma della presente si autorizza il Comune di Torgiano a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi ai compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza del D.Lgs. 196/0203 e s.m.i. sulla tutela dei dati personali.

_______________________				IL RICHIEDENTE
           (luogo e data) 							          _____________________________
										                         (firma per esteso e leggibile)
										           (nel caso di persona giuridica apporre anche timbro)

Dati del tecnico incaricato	
Cognome	Nome	
Comune di nascita	Data di nascita	
Partita IVA	Codice fiscale	
Con studio in	Via e n. civico	
Tel./Cell.	E-mail/P.E.C	
Iscritto all/albo/collegio de	della Provincia di	al n.	

IL TECNICO
_____________________________
(timbro e firma del professionista)

AUTODICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL TECNICO ABILITATO	

Oggetto: Autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. 

Il tecnico:	
nato/a a	il	
Residente a	Via/Loc.	n.	
C.A.P.	Codice fiscale	
Iscritto all’albo/collegio	della Provincia di	al n.	
con studio in 	Via/Loc.	n.	
C.A.P.	Partita IVA	
Tel.	E-mail/P.E.C.	
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 47 e con le modalità di sottoscrizione di cui all’art. 38 del medesimo D.P.R.

DICHIARA	

 1)	che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e progettato e sarà realizzato e posto in opera rispettando le norme di disciplina della materia ed in particolare tenendo conto della natura del terreno e del supporto, della spinta del vento e di ogni altro elemento rilevante, in modo da garantirne la stabilità e la sicurezza, come previsto dall’art. 53, comma 3, del D.P.R. 495/1992
 2)	che l’impianto pubblicitario sarà collocato su beni o aree di proprietà:
 3)	[ ] del richiedente
 4)	[ ] privata della quale ha disponibilità in base a ______________________________________________ 
 5)	[ ] pubblica per una superficie di mq. _________ 
 6)	che quanto rappresentato nella documentazione fotografica allegata all’istanza corrisponde allo stato dei luoghi
 7)	che:
 8)	[ ] l’impianto pubblicitario da installare non è luminoso ne illuminato;
 9)	oppure che
 10)	[ ] l’impianto elettrico del mezzo pubblicitario a luce diretta, indiretta o riflessa sarà realizzato a regola d’arte, in conformità alle normative CEI e nel rispetto della L.R. n. 20/2005 “Norme in materia di prevenzione dall’inquinamento luminoso e risparmio energetico” e del regolamento regionale di attuazione 05/04/2007 n. 2
 11)	che la zona nella quale si intende realizzare il manufatto:
 12)	[ ] è sottoposta a vincolo paesaggistico-ambientale
 13)	[ ] non è sottoposta a vincolo paesaggistico-ambientale
 14)	che l’insegna prospetta su viabilità:
 15)	[ ] comunale
 16)	[ ] provinciale
 17)	[ ] regionale
 18)	[ ] altro _________________________________________________
 19)		
 20)	La presente dichiarazione è asseverata dal sottoscritto tecnico abilitato, che la sottoscrive consapevole di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, con la conseguente responsabilità penale e disciplinare in caso di dichiarazioni non veritiere.
 21)	
 22)	(luogo e data)
 23)	_________________                                                                                                                            IL TECNICO
 24)	                            _____________________________
 25)	                            (timbro e firma del professionista)
 26)	
 27)	N.B: allegare copia documento di identità
 28)	AUTODICHIARAZIONE ASSEVERATA DELL’IMPRESA PRODUTTRICE/INSTALLATRICE 	
 29)	
 30)	Oggetto: Autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.  
 31)	
 32)	Il Sottoscritto 	
 33)	nato/a a	 34)	Il	
 35)	Residente a	 36)	Via/Loc.	 37)	n.	
 38)	C.A.P.	 39)	Codice fiscale	
 40)	In qualità di:	 41)	della ditta: 	
 42)	con sede in 	 43)	Via/Loc.	 44)	n.	
 45)	C.A.P.	 46)	Partita IVA	
 47)	Tel.	 48)	E-mail/P.E.C.	
 49)	consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 47 e con le modalità di sottoscrizione di cui all’art. 38 del medesimo D.P.R.
 50)	
 51)	DICHIARA	
 52)	
 a)	che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e progettato e sarà realizzato e posto in opera rispettando le norme di disciplina della materia ed in particolare tenendo conto della natura del terreno e del supporto, della spinta del vento e di ogni altro elemento rilevante, in modo da garantirne la stabilità e la sicurezza, come previsto dall’art. 53, comma 3, del D.P.R. 495/19921
 b)	che:
 53)	[ ] l’impianto pubblicitario da installare non è luminoso ne illuminato;
 54)	oppure che
 55)	[ ] l’impianto elettrico del mezzo pubblicitario a luce diretta, indiretta o riflessa sarà realizzato a regola d’arte, in conformità alle normative CEI e nel rispetto della L.R. n. 20/2005 “Norme in materia di prevenzione dall’inquinamento luminoso e risparmio energetico” e del regolamento regionale di attuazione 05/04/2007 n. 2	
 56)	
 57)	La presente dichiarazione è asseverata dal sottoscritto, che la sottoscrive consapevole di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, con la conseguente responsabilità penale e disciplinare in caso di dichiarazioni non veritiere.
 58)	
 59)	(luogo e data)
 60)	_________________                                                                                                                            IL TECNICO
 61)	                            _____________________________
 62)	                            (timbro e firma del professionista)
 63)	
 64)	
 65)	N.B: allegare copia documento di identità
 66)	
 67)	
 68)	
 69)	
 70)	
 71)	
 72)	
 73)	
 74)	1 provvedere all’eventuale deposito del progetto e dei calcoli statici a norma di legge
 75)	AUTODICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL TECNICO ABILITATO	
 76)	
 77)	Oggetto: Autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in merito alla conformità degli elaborati progettuali inoltrati ad altri Enti
 78)	
 79)	Il tecnico:	
 80)	nato/a a	 81)	Il	
 82)	Residente a	 83)	Via/Loc.	 84)	n.	
 85)	C.A.P.	 86)	Codice fiscale	
 87)	Iscritto all’albo/collegio	 88)	della Provincia di 	 89)	al n.	
 90)	con studio in 	 91)	Via/Loc.	 92)	n.	
 93)	C.A.P.	 94)	Partita IVA	
 95)	Tel.	 96)	E-mail/P.E.C.	
 97)	consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 47 e con le modalità di sottoscrizione di cui all’art. 38 del medesimo D.P.R.
 98)	
 99)	DICHIARA	
 100)	
 101)	che gli elaborati progettuali (tutti) allegati all’istanza di parere/nulla osta inviata all’ente proprietario della strada
 102)	[ ] ANAS;
 103)	[ ] Provincia di Perugia;
 104)	[ ] Altro_________________________________________________________________
 105)	Sono perfettamente rispondenti a quelli allegati alla presente richiesta.
 106)	________________________________________________________________________________________
 107)	________________________________________________________________________________________
 108)	________________________________________________________________________________________
 109)	________________________________________________________________________________________
 110)	________________________________________________________________________________________
 111)	________________________________________________________________________________________
 112)	
 113)		
 114)	
 115)	La presente dichiarazione è asseverata dal sottoscritto tecnico abilitato, che la sottoscrive consapevole di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, con la conseguente responsabilità penale e disciplinare in caso di dichiarazioni non veritiere.
 116)	
 117)	(luogo e data)
 118)	_________________                                                                                                                            IL TECNICO
 119)	                            _____________________________
 120)	                            (timbro e firma del professionista)
 121)	
 122)	
 123)	
 124)	
 125)	
 126)	
 127)	
 128)	N.B: allegare copia documento di identità